Форма по КНД 1120504

Справка
о состоянии расчетов (доходах) по налогу,
уплачиваемому в связи с применением автоматизированной упрощенной системы налогообложения
за ____ год 
от «__» _________ 20__ г.

_____________________________________________________________________ 
(наименование организации, ИНН/КПП; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН)

Доход, подлежащий налогообложению, в связи с применением автоматизированной упрощенной системы налогообложения:
Месяц	Сумма дохода (руб.)		Месяц	Сумма дохода (руб.)	
Январь			Июль		
Февраль			Август		
Март			Сентябрь		
Апрель			Октябрь		
Май			Ноябрь		
Июнь			Декабрь		

Общие суммы дохода и налога:
Общая сумма дохода за календарный год (руб.)		Общая сумма налога, исчисленная за календарный год (руб.)*		

Обезличенная ЭП НО 

* указывается сумма налога, исчисленная по итогам налогового периода